26 причин кажущейся эффективности психотерапии

В июле 2014 года в журнале «Перспективы психологической науки» вышла интереснейшая статья под названием «Почему неэффективная психотерапия кажется работающей: таксономия причин кажущейся эффективности психотерапии» (Lilienfeld S.O., Ritschel L.A., Lynn S.J., Cautin R.L., Latzman R.D. Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work: A Taxonomy of Causes of Spurious Therapeutic Effectiveness // Perspectives on Psychological Science. – 2014. – Vol. 9(4). – Pp. 355-387). Двое из авторов статьи – Скотт Лилиенфельд и Стивен Джей Линн – знакомы отечественному читателю по замечательной книге «50 великих мифов популярной психологии».

В этой статье рассматриваются 26 причин кажущейся эффективности психотерапии (ПКЭП) (causes of spurious therapeutic effectiveness – CSTEs).

По мнению Лилиенфельда и соавторов в основе этих причин лежат четыре важнейших когнитивных искажения:

• наивный реализм (naive realism);
• подтверждающее искажение (confirmation bias);
• иллюзорная причинность (illusory causation);
• иллюзия контроля (illusion of control).

Кстати, на мой взгляд, практически любое когнитивное искажение может, так или иначе, делать вклад в ошибочные выводы о психотерапии, а также о различных лжепсихологиях и лженауках. Собственно, поэтому я и трачу достаточно много времени на популяризацию когнитивных искажений среди русскоязычных читателей.

Все причины кажущейся эффективности психотерапии Лилиенфельд и соавторы разделили на три категории:

Категория 1 – улучшения состояния клиента нет, но психотерапевт (и/или клиент) их видит, считает, что улучшения имеют место. К этой категории относятся 15 ПКЭП.

Следующие две категории ПКЭП связаны с ситуацией, когда улучшения в состоянии клиента есть, но вызваны они не психотерапией, а:

Категория 2 – внетерапевтическими факторами, т.е. различными внешними по отношению к психотерапевтическому взаимодействию причинами, не связанными с психотерапией. К этой категории относятся 8 ПКЭП.

Категория 3 – неспецифическими лечебными эффектами. К этой категории относятся 3 ПКЭП.

По сути, Лилиенфельд с соавторами обращают внимание на очень важные моменты.

Во-первых, люди, судящие об эффективности психотерапии (психотерапевты, клиенты, исследователи), могут не понимать, что на самом деле никаких изменений в процессе психотерапии не произошло, состояние клиента не улучшилось, его проблема не решилась, хотя психотерапевту, клиенту или обоим сразу может казаться, что изменения произошли, а улучшение достигнуто.

Во-вторых, если изменения и произошли, то они могут быть вызваны не психотерапией, которую проходил клиент, а внетерапевтическими факторами (такими, например, как регрессия к среднему или спонтанная ремиссия) или же факторами, которые не специфичны для данной конкретной формы психотерапии, а проявились бы при любом взаимодействии с клиентом (сюда относятся эффект плацебо, эффект новизны и оправдание усилий).

Изменения, возникшие под влиянием внетерапевтических и неспецифических факторов, ничего не могут сказать об эффективности данной конкретной специфической формы психотерапии. Поэтому любые исследования, проверяющие эффективность конкретной формы психотерапии, должны включать в себя меры, позволяющие, во-первых, объективно показать, что улучшение состояния клиента, действительно имеет место и, во-вторых, исключить или контролировать влияние внетерапевтических и неспецифических факторов.

На мой взгляд, разработанный Лилиенфельдом с соавторами список из 26ти ПКЭП показывает иллюзорный характер действенности практически всех существующих сегодня форм психотерапии.

Категория 1 – Видение улучшений там, где их нет

1. Иллюзорный эффект плацебо (illusory placebo effect). Адвокаты и апологеты различных научно не обоснованных форм психотерапии часто ссылаются на плацебо эффект – «да, мол, у нашей психотерапии нет научных оснований, но ведь эффект плацебо доказан, и если клиент нам верит, он исцелится под влиянием эффекта плацебо!» Но эти «знатоки» не учитывают, что эффект плацебо может быть иллюзорным, т.е. клиент, верящий, что психотерапия ему помогает, скорее увидит улучшения своего состояния, которых на самом деле нет, чем достигнет улучшения в действительности.

2. Паллиативная «польза» (palliative benefits). Словом «паллиатив» в медицине обозначается лекарство, хирургическая операция, дающие лишь временное облегчение, но не излечивающие болезнь.

3. Смешивание понимания и улучшения (confusing insight with improvement). Эта причина кажущейся эффективности психотерапии до некоторой степени корреспондирует с предыдущей. Но если в случае паллиативной «пользы» речь шла о подмене настоящего улучшения снижением беспокойства по поводу того, что необходимо улучшить, то в случае смешивания понимания и улучшения речь идет о подмене улучшения пониманием того, в чем проблема, в чем ее возможные причины и пр. Под влиянием смешивания понимания и улучшения «клиенты могут верить, что они достигли улучшения просто потому, что теперь они могут подводить теоретическую базу под свои проблемы и описывать их более выпукло и детально».

4. Ретроспективное переписывание состояния до терапии (retrospective rewriting of pretreatment functioning). Учитывая реконструктивную природу нашей памяти, не удивительно, что клиенты могут помнить свое состояние до психотерапии искаженно, например, думать, что оно было более тяжелым, чем на самом деле.

5. Искажение «изменение ответа» (response-shift bias). В процессе психотерапии из-за самой психотерапии или иных причин у испытуемого может измениться шкала, по которой он оценивал свое состояние. Например, то, что раньше он считал более отклоняющимся от нормы, теперь он может считать отклоняющим от нормы в меньшей степени или вообще нормальным.

6. Редукция когнитивных искажений (reduction in cognitive biases) Здесь речь идет о ситуации, когда клиент психотерапевта, под влиянием когнитивных искажений переоценивал трагичность своего социального положения. В процессе психотерапии его когнитивные искажения несколько редуцировались, и теперь клиент не считает свое положение столь трагичным. Но, тем не менее, это положение неприемлемо и его надо менять, а в процессе психотерапии это положение не изменилось.

7. Подыгрывание терапевту (demand characteristics). Традиционно demand characteristics относится не к ситуации психотерапии, а к ситуации психологического эксперимента и рассматривается как мощный фактор, снижающий валидность эксперимента, его научную состоятельность. В этом случае речь идет о подыгрывании экспериментатору, когда испытуемый (участник эксперимента, субъект), угадав цель эксперимента, гипотезу экспериментатора, начинает вести себя так, чтобы цель была достигнута, а гипотеза подтвердилась. К demand characteristics относится и противоположная ситуация, когда испытуемый делает все, чтобы гипотеза не подтвердилась, а экспериментатор оказался не прав.

8. Ошибка офиса терапевта (the therapist’s office error). Пациент может научиться конструктивно общаться с психотерапевтом в его офисе, но это не означает, что его навыки общения с психотерапевтом будут перенесены на общение с другими людьми.

9. Тест-ретестовый артефакт (test-retest artifact). Эта ПКЭП срабатывает, если для оценки состояния клиента до и после психотерапии используются открытые интервью, которые предполагают, что если человек отвечает «да», то ему задаются дополнительные вопросы, а если он отвечает «нет», то дополнительных вопросов не задается. Таким образом, клиент, проходя такого рода интервью, понимает, что отвечая «нет» он сокращает время интервью и снижает количество неприятных переживаний, связанных с вспоминанием дополнительной информации о своих проблемах. Психотерапевтами же это может трактоваться, как улучшение.

10. Неизвестность результатов контрольной группы (unknowable outcomes in the control conditions). Если терапевт не знает результатов контрольной группы, то он может заключить, что прогресс существенен. То же самое касается и клиента. Проблема тут состоит в том, что очень часто выводы об эффективности терапии психотерапевты делают в отсутствие данных о контрольной группе или в отсутствие контрольной группы как таковой.

11. Избирательный отсев (selective attrition). Нет ничего удивительного в том, что клиент может перестать посещать психотерапевта. Тут нужно понимать, что отсев, происходящий в результате отказа клиента от прохождения терапии не случаен, а избирателен. Другими словами, в этом случае отсеиваются клиенты с определенными одинаковыми характеристиками, которые, в частности таковы, что для носителей этих характеристик данная психотерапия бесполезна или даже вредна.

12. Искажение покладистости (compliance bias). Тут речь идет о том, что одни клиенты покладисты – подчиняются рекомендациям терапевта, выполняют все задания, не пропускают терапевтических сеансов, тогда как другие  менее покладисты – более халатны, менее организованны, склонны не подчиняться требованиям психотерапевта, пропускают встречи с ним и пр.  И может получиться, что состояние покладистых клиентов после психотерапии улучшится, тогда как состояние не покладистых – нет. И тогда при оценке эффективности психотерапии люди, верящие в ее эффективность, могут сделать вывод, что терапия эффективна, но только для покладистых клиентов.

13. Избирательный учет результатов клиента (selective attention to client outcomes). Здесь имеется в виду ситуация, когда одни результаты берутся в расчет, тогда как на другие результаты закрывают глаза. Так, исчезновение или снижение выраженности одного из нескольких симптомов будут учитывать, тогда как на тот факт, что другие симптомы не ушли, будут закрывать глаза. То же самое могут делать и клиенты – это называется «избирательное отслеживание симптомов» (selective symptom monitoring).

14. Избирательная память на результаты клиента (selective memory to client outcomes). Если эффективность психотерапии оценивается по памяти, то тут срабатывает реконструктивная природа памяти и целый ряд когнитивных искажений, срабатывающих при вспоминании. Кроме того, представляется вполне естественным (в свете наивного реализма, подтверждающего искажения и других когнитивных искажений), что психотерапевты помнят об успехах своей психотерапии и забывают о неудачах, им помнится, что улучшений было больше, чем отсутствия улучшений и ухудшений и пр.

15. Избирательная интерпретация результатов клиента (selective interpretation of client outcomes). В данном случае речь идет о том, что неоднозначные, двусмысленные изменения в состоянии клиента трактуются в пользу психотерапии, интерпретируются как показатели ее эффективности. Например, клиент психотерапевта в результате психотерапии решил бросить свою семью (жену и ребенка) – это трактуется как признак улучшения, интерпретируется как возрастание самостоятельности, независимости, решимости изменить свою жизнь.

Категория 2 – Приписывание улучшений психотерапии, хотя в действительности они вызваны внетерапевтическими факторами

16. Спонтанная ремиссия (spontaneous remission). Здесь речь идет о спонтанном выздоровлении, т.е. о выздоровлении, которое вызвано не лечебным вмешательством (не интервенциями психотерпевта), а произошло по причине того, что в ряде случаев заболевание рано или поздно само проходит. Здесь представляется уместным вспомнить одно широко известное бытовое представлениями о лечении гриппа: «если лечить, пройдет через семь дней, а если не лечить – через неделю».

17. История (history). Эта ПКЭП описывает ситуацию, в которой причиной расстройства была та или иная проблема, решение которой устраняет и вызванное этой проблемой расстройство. Например, например, говоря упрощенно, потеря работы может вызвать депрессию, которая может закончиться, когда клиент неожиданно будет приглашен на должность в другую организацию. В этом случае психотерапевт, да и клиент, могут подумать, что все-таки именно психотерапия вызвала положительные изменения в состоянии клиента.

18. Циклическая природа некоторых расстройств (cyclical nature of some disorders). Подобно многим соматическим заболеваниям, таким, например, как рассеянный склероз, артрит и заболевания желудочно-кишечного тракта, психические расстройства тоже имеют циклическую природу, свои подъемы и спады. И конечно, психотерапевт и/или клиент могут принять циклическое снижение интенсивности расстройства за выздоровление.

19. Самолимитирующая природа эпизодов расстройства (self-limiting nature of disorder episodes). Многие эпизоды психических расстройств лимитируют сами себя, а расстройства проходят после острой стадии, подобно тому, как проходят индуцированные психозы после прекращения существования вызвавшей их причины.

20. Регрессия к среднему (regression to the mean) – это естественный процесс, при котором крайние проявления чего бы то ни было (например, эмоционального состояния) с течением времени становятся менее крайними, приближаются к среднему значению. Например, экстремально плохое настроение через некоторое время станет средним.

21. Взросление (maturation). Эта ПКЭП проявляется, прежде всего, в случае применения психотерапии к детям и подросткам. Но, по-видимому,  эта ПКЭП может иметь место и в случае взрослых клиентов. Например, улучшение поведения подростка, объективно являющееся следствием завершения подросткового кризиса, изменением социальной ситуации подростка, решением возрастных задач стоявших перед ним, может быть воспринято как произошедшее вследствие психотерапии.

22. Интерференция нескольких лечений (multiple treatment interference). Эту ПКЭП еще называют ко-интервенционным искажением (co-intervention bias): интервенция – это лечебное вмешательство. Речь тут идет вот о чем. Часто человек, прибегший к психотерапии, использует и другие средства, чтобы справиться со своими проблемами и улучшить свое состояние. К таким средствам Лилиенфельд и соавторы относят: лекарства (антидепрессанты), физические упражнения, общение с друзьями, обращение к религии. Соответственно в случае улучшения часто бывает трудно сделать объективный вывод о том, какое именно из этих «лечений» реально помогло.

23. Ошибка в диагнозе (initial misdiagnosis). Cначала клиенту кажется, что он болен, затем ему кажется, что он лечится от своей болезни, потом ему кажется, что он вылечился. Лилиенфельд и соавторы говорят о том, что если заболевание, которое на самом деле имеет место, но не диагностировано, спутано с другим, пройдет само по себе, то психотерапевт решит, что он излечил заболевание, которого на самом деле и не было.

Категория 3 – Приписывание улучшений психотерапии, хотя в действительности они вызваны неспецифическими лечебными эффектами

24. Эффект плацебо. Этот эффект знаком, по-видимому, подавляющему числу читателей. Сущность эффекта плацебо – это появление улучшений после приема препарата, не имеющего лечебного эффекта (лишенного действующего вещества, являющегося пустышкой), в ситуации, когда пациент верит, что это препарат должен улучшения вызвать.

25. Эффект новизны (novelty effect). Тут речь идет вот о чем. У клиента могут наблюдаться улучшения, особенно в начале психотерапии, поскольку они, так сказать, возбуждены новыми для них стимулами.

26. Оправдание усилий (effort justification) Здесь имеется в виду следующий механизм: человек потратил на психотерапевта деньги, время, приложил физические и моральные усилия, и чтобы оправдать эти траты и усилия, человек выздоравливает. И все это не просто правдоподобные рассуждения.

Для детального ознакомления с этими 26 причинами можно посетить источник (здесь приведены только сами причины, без пояснений и примеров). © Александр Невеев