Соматоформные расстройства

Соматоформные расстройства — группа психических расстройств невротической природы, отличительным признаком которых являются многочисленные признаки соматических заболеваний, не подтверждающиеся объективными клиническими исследованиями. Лица, страдающие соматоформными расстройствами склонны требовать все новых и новых обследований. Они, как правило, сами стараются изучить болезни, которые сопровождаются сходными с переживаемыми ими симптомами и не доверяют врачам. Часто соматоформные расстройства сопровождаются тревогой и симптомами депрессии. Традиционно эти состояния рассматривались как проявления истерии (синдром Брике, описан в 1850-е годы); многие пациенты действительно склонны к истерической демонстрации своего страдания с целью (часто неосознанной) привлечения внимания окружающих.

Оглавление

• Симптомы
• Основные причины соматоформного невроза
• Классификация
• Лечение соматоформных расстройств
• Немного о воспитании для понимания процесса появления 
• Диагностика
  • 1. F45.0 – соматизированное расстройство
  • 2. F45.1 – недифференцированное соматоформное расстройство
  • 3. F45.2 – ипохондрическое расстройство
  • 4. F45.3 – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
  • 5. F45.4 – соматоформное болевое расстройство
• МКБ-11
• Профилактика

Это физические симптомы, которые возникают не из-за проблем с телом, а из-за стресса и личных проблем. Человек долго страдает, но ни один врач соматического профиля при этом (терапевт, невролог, хирург) не может поставить диагноз. Диагностикой и лечением расстройства занимается врач-психотерапевт. При соматоформных расстройствах обследоваться бесполезно — результаты анализов будут в норме или с незначительными изменениями. Проблема в психике, значит и лечить должен психотерапевт.

Единой этиопатогенетической концепции соматоформных расстройств нет. Это связано отчасти с отсутствием строгих научных концепций, описывающих процесс соматизации (т.е. по сути — «процесс вовлечения соматических (вегетативных, обменных, нейроэндокринных, иммунных, трофических) функций (дисфункций) в ту или иную психическую патологию и в психические реакции на грани нормы и патологии», а отчасти — в связи с их клинической неоднородностью. Соматизация, как процесс, ограничена с одной стороны, аффективными состояниями (соматические маски депрессий, вегетативно-соматические дисфункции), а с другой — соматическими заболеваниями, тесно связанными с психогениями, и собственно, психосоматическими расстройствами.

Симптомы

Заболевание проявляет себя патологическими телесными сенсациями, которые довольно тяжело поддаются дифференциальной диагностике. Сначала такие больные, чаще всего, обращаются на консультацию к терапевту, но будучи неудовлетворенными результатом обследования посещают узких специалистов и проходят различные дорогостоящие обследования. Соматические симптомы дополняются эмоциональной лабильностью, тревогой и хронически сниженным настроением.

Во время посещения специалистов такие больные предъявляют множество жалоб, но при этом они не точны, расплывчаты и не согласованны между собой по времени. Таких пациентов невозможно убедить в том, что все предъявляемые жалобы связаны не с реальными заболеваниями, а психическими факторами.

Человек посещает различных специалистов стараясь найти «хорошего доктора», такие пациенты часто госпитализируются в стационар и переносят множество болезненных манипуляций и даже бесполезных хирургических вмешательств.

За всеми жалобами пациента скрывается расстройство психической сферы, которые выявляются только в процессе тщательного осмотра. В этом случае прогрессирование заболевания не связано с тяжелыми физическими нагрузками и провоцируется стрессовыми ситуациями.

Основные причины соматоформного невроза

Считается, что соматоформные расстройства имеют нейропсихологическую этиологию, которая базируется на том, что лица с «соматическим языком» имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. В связи с этим при соматоформных расстройствах, напряженность воспринимается пациентом как боль. Данное восприятие становится условно рефлекторным подкреплением боли, которая вдобавок ко всему подтверждена мнимо ипохондрическими предчувствиями пациента.

Пусковым механизмом в развитии недуга являются некоторые стрессовые ситуации, имеющие для человека большое значение, такие как развод, неприятности на работе и так далее. Итого:

1. Стрессы, конфликты, равнодушие близких. К примеру, расстройством часто могут страдать одинокие старики. На подсознательном уровне болезнь для них — способ обратить на себя внимание;
2. Личностные особенности — недуг чаще встречается у людей, которые держат эмоции в себе. В итоге внутренние проблемы выливаются в психическое заболевание.

У людей, которые страдают этим расстройством, результаты медицинских обследований либо нормальные, либо не объясняют симптомы. Однако эти жалобы вызывают чрезмерное беспокойство, и человек постоянно записывается к врачам и сдает анализы. Тревожные мысли отнимают всё время и силы, мешают работать и жить.

При соматоформных расстройствах симптомы включают боль любого характера, перебои в сердце, нарушения чувствительности, упадок сил. Проявления не имеют отношения к соматическому заболеванию (в организме нет инфекции или опухоли), однако нормальные результаты обследований не успокаивают.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевание поименовано в разделе психических расстройств и имеет код F45. При этом выделяется несколько вариантов соматоформного расстройства в зависимости от клинических проявлений:

1. F45.0 – соматизированное расстройство;
2. F45.1 – недифференцированное соматоформное расстройство;
3. F45.2 – ипохондрическое расстройство;
4. F45.3 – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;
5. F45.4 – соматоформное болевое расстройство.

Первые три варианта имеют схожую симптоматику. Ее основу составляют многочисленные и разнообразные жалобы, часто меняющиеся в зависимости от проявлений и локализации. Вегетативные симптомы малозаметны, поскольку минимальны и нестойки.

Есть ещё два дополнительных варианта:

• F45.8 Другие соматоформные расстройства;
• F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное.

1. Соматизированное расстройство — у человека много симптомов, которые часто меняются и продолжаются от двух лет и более. О наличии такого расстройства говорят жалобы пациента на пропажу и возобновление зрительного, слухового и тактильного ощущения, на паралич и нарушения в координации. Больные также могут уверять в появлении болей в области сердца, одышки, рвоты, вздутия живота, поноса, нарушений в мочеполовой сфере. Все описания симптоматики они приукрашивают выдуманными метафорами и утрируют факты для того, чтобы придать им важность. Такое расстройство является чаще всего следствием ранее пережитого стресса и имеет хроническую форму выражения.

2. Недифференцированное соматоформное расстройство — симптомы и жалобы меняются, картина заболевания недостаточно четкая, чтобы говорить о соматизированном расстройстве. О недифференцированном психическом соматоформном расстройстве опытный психиатр делает заключение на основании многочисленных устойчивых и разнообразных жалоб больного, которые никаким образом не соответствуют полной клинической картине, характерной для соматизированного расстройства.

3. Ипохондрическое соматоформное расстройство — человек твердо убежден, что тяжело, смертельно болен. Анализы это не подтверждают. Нормальные ощущения трактуются как признаки недуга, присоединяется депрессия. При таком расстройстве пациенты жалуются на наличие опасного и тяжелого заболевания, которое, по их мнению, невозможно вылечить. Это чаще всего злокачественные опухоли или серьезные сердечно-сосудистые проблемы. Расстройство может сопровождаться определенной фобией. Возникает ипохондрическая депрессия.

4. Соматоформное расстройство ВНС — симптомы вегетативных нарушений (тремор, потливость, сердцебиение, повышение давления, покраснение кожи). 

О таком расстройстве говорят, прежде всего, вегетативные симптомы:

• чрезмерное потоотделение;
• нервное дрожание рук и ног;
• высыпание или покраснение кожи;
• учащенный пульс и т. д.

Пациенты жалуются иногда на болевые ощущения в разных участках тела, на усталость, боли в области живота, запоры или поносы, частое мочеиспускание, удушающий кашель. Обследование обычно не подтверждает серьезность симптоматики и наличие опасной патологии.

5. Устойчивое соматоформное болевое расстройство — стойкая и мучительная боль, которая не может быть объяснена физиологическими нарушениями. Единственным направляющим симптомом при наличии этой патологии можно считать стойкое проявление боли в определенном участке тела. Но исследование не прослеживает связь между болевым ощущением и конкретной патологией, о которой приходится делать вывод только по заявлениям больного. Длительность расстройства может колебаться от двух-трех месяцев и до нескольких лет.

Лечение соматоформных расстройств

Заболевание может долго оставаться не диагностированным из-за многообразия жалоб, особенно при соматизированном и недифференцированном соматоформном расстройствах.

Важно.

Если пациент своевременно не пришел на консультацию психотерапевта, он может месяцами, годами впустую принимать обезболивающие, противовоспалительные, спазмолитики, кардиотропные препараты. Эти лекарства не облегчают состояние, потому что не воздействуют на основную проблему.

При соматоформном расстройстве лечение состоит из двух пунктов:

1. Психотерапевтическое лечение — помогает пациенту пересмотреть отношение к физическим ощущениям и убеждениям относительно здоровья, научиться справляться и работать со стрессом и тревожностью.

2. Лекарственные препараты (назначаются врачом).

Важно. 

Лечение соматоформных расстройств должно проводиться только под тщательным контролем опытных врачей в течение достаточно длительного периода от одного месяца до года и больше. Лекарственные препараты назначаются специалистами, с плавным снижением дозы до полной их отмены. Кратковременное лечение и внезапная отмена лекарств могут стать катализатором возобновления негативных симптомов заболевания.

Немного о воспитании для понимания процесса появления 

Выделяют шесть типов семейного воспитания, которые провоцируют или усиливают определенные акцентуации характера.

1. Гипопротекция (гипоопека) — отсутствие необходимой заботы о ребенке и недостаток контроля. Ребенок предоставлен самому себе, переживая свою заброшенность. Неудовлетворенность потребности в родительской любви, невключенность в жизнь семьи могут приводить к асоциальному поведению.
2. Доминирующая гиперпротекция (гиперопека) — навязчивая забота, чрезмерная опека, мелочный контроль, запреты. У ребенка подавляется чувство ответственности, развивается безынициативность, неумение постоять за себя; либо появляется выраженное стремление к эмансипации.
3. Потворствующая гиперпротекция — стремление удовлетворить все желания и потребности ребенка, в чрезмерном восхищении его минимальными успехами. Ребенку отводится роль кумира семьи, культивируется его эгоизм. В результате у ребенка формируется неадекватный, завышенный уровень притязаний, не соответствующий его возможностям, что способствует развитию истероидной акцентуации.
4. Эмоциональное отвержение — непринятие ребенка во всех его проявлениях, потребности его полностью игнорируются. Выделяют явное и скрытое эмоциональное отвержение. Данный стиль воспитания оказывает наиболее губительное воздействие на развитие ребенка.
5. Жестокие взаимоотношения — открытые в виде насилия, побоев; скрытые в виде эмоциональной враждебности и холодности.
6. Повышенная моральная ответственность — от ребенка требуют проявления высоких моральных качеств: порядочности, чувства долга не в соответствии с возрастом ребенка, возлагают ответственность за благополучие родных людей и заботу о них. При таком стиле воспитания гипертимные и эпилептоидные черты развиваются в лидерство и стремление доминировать.

Хронические психотравмирующие переживания, эмоциональная депривация (потеря, лишение), неправильное, чрезмерно строгое воспитание с применением физических наказаний вызывают эмоциональное напряжение, постоянную неудовлетворенность, ребенок испытывает противоречивые чувства к близким. В этих ситуациях патологические привычные действия уменьшают, временно подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации.

Патологические привычные действия, которые объединяют раскачивания телом и головой (яктация), кусание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев и языка, возникшую в допубертатном возрасте мастурбацию, а также ряд более элементарных поведенческих стереотипий представляют собой группу специфических расстройств, характерных для детей и подростков. Являются рудиментарными непатологическими прообразами различных форм стереотипного двигательного поведения: пищевого, исследовательского, игрового, комфортного, очищающего (груминг) поведения. Обеспечивают успокоение, засыпание, стимуляцию и стабилизацию базального эмоционального фона, психофизического тонуса, выражение врожденных социальных инстинктов. Распространенность отдельных феноменов, относящихся к данной группе, либо их сочетаний довольно высока.

Одно из бросающихся в глаза патологических привычных действий — кусание ногтей, которое встречается у трети детей в возрасте от 3 до 10 лет. Типичная онихофагия — обгрызание ногтей на руках, реже на ногах; привычка грызть карандаши, ручки и другие предметы, кусать язык, слизистую щек, скрипеть зубами. Также имеется и нефагический вариант феномена — привычка ломать, подергивать и ковырять ногти, крутить и перебирать пальцы рук.

В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия.

С течением времени повторяющиеся стереотипы, дополняясь условно-рефлекторными связями, приобретают функциональную автономию и сохраняются в силу отсутствия достаточных стимулов для альтернативного поведения и приобретения качества устойчивого патологического состояния (по Н. П. Бехтеревой). По наличию вышеописанных симптомов можно судить о степени невротизации ребенка, страдающего соматоформными расстройствами.

Дополнительным ключом к пониманию развития психосоматического процесса служит модель двухфазного вытеснения:

1. Психосоциальный уровень, на котором личность (ребенок) справляется с конфликтом при помощи исключительно психических средств:
   • разрешение конфликта при помощи обычных средств социального взаимодействия при достаточно зрелой личности (обсуждение соответствующих проблем и эмоциональное переживание) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);
   • подключение невротических (патологических) защитных механизмов (невротической депрессии, навязчивых мыслей и действий, страхов, фобий и т. п.) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, что определяет невротическое развитие личности или невроза характера.
2. Психосоматический уровень — соматизация:
   • если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, подключается защита второго эшелона — на психосоматическом уровне, соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе.

Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты — психотическое симптомообразование.

Диагностика

В качестве общего признака группы соматоформных расстройств принято рассматривать возникновение симптомов, напоминающих клинические проявления физического недомогания, для которых не удается выявить реальной соматической причины. Вопреки очевидной психической природе симптомов пациенты продолжают упорно посещать врачей-интернистов, сопротивляясь психиатрическому и психотерапевтическому вмешательству.

1. F45.0 – соматизированное расстройство

МКБ-10 в качестве основного признака соматизированного расстройства выделяет наличие множественных стойких, рецидивирующих и 12 трансформирующихся соматических симптомов, которые имитируют симптомы реальных соматических патологических состояний, по поводу которых пациенты обращаются за помощью к докторам-интернистам. В результате длительных обследований не удается диагностировать соматическое заболевание. В тоже время ряд данных позволяет предполагать, что значительное число пациентов с клиникой соматических расстройств получают совершенно не показанное им медикаментозное и даже хирургическое лечение. Часто в пользу соматизированного расстройства говорит сочетание соматических симптомов с тревогой и депрессией, рецидивирующее затяжное течение, значительно более выраженное, чем при реальном соматическом страдании, нарушение социальной адаптации, зависимость от медикаментов, в том числе от тех, которые по своей химической природе не вызывают привыкания (в частности, слабительные средства). Детский возраст затрудняет диагностику соматизированного расстройства.

Диагностические критерии соматизированного расстройства по МКБ-10 включают:

• наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;
• постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины его симптомов и отказ следовать их советам;
• некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена на счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Соматизированное расстройство проявляется множественными, длительно персистирующими или сменяющими друг друга симптомами, в некоторой степени (иногда очень достоверно) напоминающими симптомы соматической патологии. По мере роста осведомленности пациента о симптомах соматических заболеваний их проявления у него могут меняться, все больше и 13 больше соответствуя его представлениям. Наиболее распространены нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в грудной клетке с иррадиацией или без нее, сердцебиение, одышка, колебания артериального давления) и желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота и рвота, метеоризм, поносы и запоры). Кроме того, встречаются неясного происхождения и нечеткой локализации боли — в ногах и в руках, в спине, в области шеи. Традиционно к соматизированному расстройству относили и проявления конверсионных расстройств, но сегодня они выделены в особую группу.

2. F45.1 – недифференцированное соматоформное расстройство

Категория недифференцированного соматоформного расстройства используется в случаях, когда предъявляемые симптомы носят длительный, нестойкий, множественный характер, однако полная клиническая картина соматизированного расстройства не формируется.

3. F45.2 – ипохондрическое расстройство

При ипохондрическом расстройстве в качестве ведущего симптомокомплекса МКБ-10 обозначает поведение, направленное на подтверждение у себя одного (реже — нескольких) тяжелых соматических расстройств. Больные то и дело предъявляют жалобы, часто в качестве жалоб они преподносят самые обычные ощущения, которые воспринимаются ими как болезненные, неприятные, вызывают у них опасение за свое здоровье.

Диагностические критерии ипохондрического расстройства по МКБ-10 включают:

• присутствие постоянных идей о существовании одного или нескольких тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем данная идея сохраняется, вопреки тому, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;
• постоянное неверие врачам разных специальностей, пытающимся убедить пациента в отсутствии у него соматической болезни, обусловливающей предъявляемые симптомы.

Ипохондрическое расстройство встречается реже соматизированного. Главным отличием этого состояния является убежденность в наличии определенного заболевания. Больные охотно изучают медицинскую литературу, могут знать нюансы клинической и инструментальной диагностики. Их не столько беспокоит наличие симптомов, сколько само подозрение на наличие смертельной или очень опасной болезни.

4. F45.3 – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы — группа состояний, прежде объединяемых термином «органные неврозы». В основном жалобы больных происходят из области сердца, дыхательной системы, желудка и кишечника. Симптомы носят двойственный характер: вопервых, они многие из них реальны, и их характер четко указывает на вегетативное происхождение (сердцебиение, дрожь, одышка, потоотделение, побледнение, икота); во-вторых, встречаются симптомы, связанные с неспецифическими и нестойкими ощущениями в одном из органов (не всегда в области его реальной локализации) — боли, тяжесть, вздутие или растяжение. При этом наличие реальных симптомов (вздутие живота, икота, ноющие боли в груди и др.) не ведут к серьезному нарушению функционирования. Попытки отыскать психотравмирующий провоцирующий фактор болезни не всегда заканчиваются успехом.

Диагностические критерии соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы по МКБ-10 включают:

• симптомы вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, тремор, покраснение) которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
• наличие дополнительных субъективных симптомов, которые относятся к определенному органу или системе;
• озабоченность больного по поводу возможного серьезного, но как правило, неопределенного, заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения врачей остаются бесплодными;
• данных за существенное структурное или функциональное расстройство данного органа или системы нет.

Для диагностики должны соблюдаться все критерии.

5. F45.4 – соматоформное болевое расстройство

Устойчивое соматоформное болевое расстройство — состояние, сопровождающееся мучительной, длительной, физически и психически труднопереносимой болью, которая не имеет физиологических объяснений и не является следствием соматической болезни, но часто сочетается с психосоциальными проблемами, конфликтами, и позволяет пациенту получать вторичную выгоду в виде повышенного внимания со стороны родственников и врачей.

* * *

Другие соматоформные расстройства (F45.8) — смешанная рубрика, в рамках которой диагностируются расстройства, жалобы при которых не связаны с вегетативными проявлениями и не ограничены определенным органом или системой. С другой стороны, они не являются множественными и легко трансформируемыми, как при соматизированном расстройстве. К расстройствам данной группы традиционно относят globulus hystericus, бруксизм, психогенную кривошею, психогенную дисменорею и прочие подобные состояния.

МКБ-11

Классификация психических заболеваний постоянно пересматривается. 

В МКБ-11 разработана новая категоризация соматизированных и соматоформных расстройств, которая объединила в один регистр все соматоформные расстройства F45.0 и неврастению F48.0 в классификации МКБ-10. Единственная категория состояний исключена из новой классификации соматических дистресс-расстройств — это ипохондрия F45.2.

В новой классификации расстройства телесных ощущений (соматическое дистресс-расстройство) определяется как «характеризующиеся присутствием телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при повторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь. Если состояние обусловлено или спровоцировано соматическими симптомам, уровень внимания к нему отчетливо излишний в связи с проявлениями и прогрессированием. Повышенное внимание не уменьшается ни проведением соответствующего клинического обследования, ни исследованиями, ни адекватным переубеждением. Телесные симптомы и связанное с ними беспокойство постоянны, присутствуют большинство дней по на протяжении, по меньшей мере, нескольких месяцев и связаны со значительным нарушением в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных областях функционирования. Обычно расстройство включает множество телесных симптомов, которые могут изменяться время от времени. Редко присутствует один симптом — обычно боль или усталость — который ассоциируется с другими проявлениями расстройства».

Профилактика

Профилактика соматоформного расстройства основана на своевременном лечении депрессии и корректной помощи человеку, который оказался в тяжелой стрессовой ситуации.